Danışan Alım Formu | Den Holistic

Cinsiyet Zorunlu

Kadın

Erkek

Kan grubu

Lütfen aşağıdakilerden herhangi biri sizde mevcutsa işaretleyin

Lütfen aşağıdakilerden herhangi biri sizde varsa veya herhangi bir akrabanızda varsa işaretleyin

Are you currently on a special diet?

En sevdiğiniz öğün

Kahvaltı

Öğle yemeği

Akşam yemeği

Tatlı

Hangilerini yapıyorsunuz

Günde ne kadar su tüketiyorsunuz

Aşağıdakilerden hangilerini günlük tüketirsiniz

Ne sıklıkta tuvalete çıkarsınız:

Sizde var olanları işaretleyin lütfen